姓名

性别

身份证号

户籍所在地

省　　市　　县区　　街　　号

现住址

区市县　　街　　号

本单位工作起始时间

年　　　月　　　日

所解除
劳动合
同期限

固定期限

年　　月　　日起　　年　　月　　日止

无固定期限

年　　月　　日起

完成工作任务期限

年　　月　　日起　　　工作任务完成时止

解除劳动合同原因

(　)双方协商一致
(　)劳动者辞职
(　)用人单位未按照合同约定提供劳动保护或者劳动条件
(　)用人单位未及时足额支付劳动报酬
(　)用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费
(　)用人单位规章制度违反法律法规规定，损害劳动者权益
(　)用人单位原因致劳动合同无效
(　)用人单位以暴力、威胁、非法限制人身自由的手段强迫劳动，　　或者违反指挥强令冒险作业危及劳动者人身安全
(　)劳动者在试用期间被证明不符合录用条件
(　)劳动者严重违反用人单位的规章制度
(　)劳动者严重失职，营私舞弊给用人单位造成重大损害
(　)劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工　　作任务造成严重影响，或者经用人单位提出拒不改正
(　)劳动者被依法追究刑事责任
(　)劳动者医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另　　行安排的工作
(　)劳动者不胜任工作，经培训或调整工作岗位仍不胜任
(　)劳动合同订立时客观情况发生变化不能协商变更合同
(　)用人单位裁员

解除劳动合同时间

年　　　月　　　日

支付经济补偿情况

个月，　　每月标准：　　元，合计：　　元

缴费失业保险编号

单位

个人

用人单位

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日